Fiche ECBU

* N° Etablissement

Ce numero vous est attribué pour l'enquête et permet d'identifier votre établissement de maniére anonyme. Vous devez en faire la demande aupres du CPIAS. Il nous permettra de vous renvoyer vos résultats.

Caractéristiques résident

Patient

Age :

Sexe :

F H

Continent :

Oui Non

Sonde urinaire à demeure :

Oui (cochez Oui également si dispositif enlevé depuis moins de 7 jours)

Non

Motif de l'ECBU retrouvé dans le dossier

Signes urinaires :

Pollakiurie

Brûlures mictionnelles

Douleur sus-pubienne

Douleurs lombaires

Signes généraux :

Fièvre, Frissons, Hypothermie

Signes non spécifiques :

Incontinence urinaire récente

Confusion, chute, décompensation d'une comorbidité, altération de l'état général par rapport à l'état antérieur

Autre :

Urines troubles et/ou malodorantes

ECBU de contrôle

Aucun signe clinique mentionné

Préciser le motif de l'ECBU :

Autre, préciser :

Aucun signe clinique mentionné

Examens complémentaires éventuels

Examens complémentaires :

Bandelette urinaire et résultats :

Bladder-scan ou échographie ou échoscopie (résidu post mictionnel)

BU + sans précision (Notez +/- ou laissez vide si non renseigné)

Nitrites

(+) (-) NR

Leucocytes

(+) (-) NR

Fiche ECBU

Caractéristiques résident

Patient

Motif de l'ECBU retrouvé dans le dossier

Examens complémentaires éventuels

ECBU (informations orales ou écrites)

Actions mises en place (informations orales ou écrites)

Traitement antibiotique